Организация системы обязательного медицинского страхования в РФ

Охрана здоровья представляет собой особую сферу социальной политики государства по обеспечению граждан медицинской помощью и профилактике заболеваний. Эффективность проводимых в этом направлении мероприятий становится существенным фактором, стабилизирующим социально-политическую обстановку в обществе и обеспечивающим национальную безопасность. Одним из важнейших приоритетов государственной политики на среднесрочную перспективу должно стать сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения качества доступности медицинской помощи. Это решение было закреплено в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.
В настоящее время формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья является медицинское страхование. Обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), является важнейшей государственной задачей.
ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд ОМС и 85 территориальных фондов ОМС для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования. Но, не смотря на широкие функции данных фондов, на значительные финансовые ресурсы, аккумулируемые в отрасли здравоохранения посредством данных фондов, на отдельные позитивные изменения, в связи с внедрением страховых принципов медицинской помощи, задачи, озвученные в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.(утверждена Распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р) диктуют новые требования, предъявляемые к системе здравоохранения.
Наибольшую актуальность в настоящее время приобретает решение проблем эффективного распределения ресурсов для повышения и качества доступности медицинской помощи, разрешения несоответствий между имеющимися у государства источниками финансирования и реализацией гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. В этом контексте, требующей большой четкости остается эффективность функционирования системы ОМС, поэтому данная проблема на современном этапе приобретает особую актуальность.
Целью данной работы является исследование системы ОМС в РФ. Для достижения цели решались следующие задачи:
-дать понятие ОМС и принципам его деятельности;
-охарактеризовать нормативно-правовое регулирование ОМС в России;
-определить источники финансирования и направления расходования средств ОМС;
-проанализировать механизм организации ОМС на примере отечественного и зарубежного опыта, для чего провести анализ системы ОМС Германии и России;
-на основании анализа выявить недостатки системы ОМС в РФ и определить предпосылки и направления ее модернизации.
Объектом исследования является система ОМС. Предметом исследования являются финансовые отношения, возникающие при реализации ОМС на территории Российской Федерации.
Работа состоит из введения, трех глав и заключения.
Во введении обусловлена актуальность работы, определены ее цели и задачи, предмет и объект исследования, а так же охарактеризована теоретическая и методологическая база исследования.
В первой главе дано понятие ОМС и его принципов. Проанализирована нормативно-правовая база, регулирующая отношения в системе ОМС. Охарактеризованы источники поступления и направления расходования средств ОМС.
Вторая глава посвящена анализу механизма организации ОМС на примере Германии и России, определены сходства и отличия систем ОМС в данных странах.
В третьей главе охарактеризованы проблемы функционирования системы ОМС и предложены пути их решения. В заключении сформулированы выводы по всей работе.
Теоретической и методологической основой исследования являются Законы и Законодательные акты РФ, Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", федеральные и региональные законы и другие нормативные и правовые документы, монографическая и периодическая литература в области финансов.

ВВЕДЕНИЕ 3
1.ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ 6
1.1Понятие и принципы обязательного медицинского страхования 6
1.2.Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования 13
1.3. Финансовое обеспечение ОМС 18
2.МЕХАНИЗМ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРИМЕРЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА 25
2.1. Зарубежный опыт организации обязательного медицинского страхования (на примере Германии) 25
2.2 Механизм организации обязательного медицинского страхования в России 34
2.3.Сравнение отечественного и зарубежного опыта 50
3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ОМС В РФ И НАПРАВЛЕНИЯ ЕЕ МОДЕРНИЗАЦИИ 56
3.1 Проблемы системы ОМС в РФ на современном этапе 56
3.2.Основные направления модернизации ОМС 61
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 72
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 77

Государственная программа развития здравоохранения формирует новые приоритеты здравоохранения, такие как профилактика заболеваний, формирование здорового образа жизни, охрана здоровья матери и ребенка. В основу Программы легли такие основополагающие для отрасли проблемы, как формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи и удовлетворенности населения этим качеством, необходимость повышения уровня подготовленности медицинских кадров и повышения заработной платы медицинским работникам, проведение институциональных преобразований в отрасли и совершенствование инфраструктуры здравоохранения. Таким образом, результатами реформирования системы здравоохранения в итоге должны стать качественно новые преобразования в отрасли, включающие в себя инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая восстановительное), эффективную систему подготовки и переподготовки медицинских кадров, современные высокотехнологичные информационные системы.
Созданная система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении
За каждым гражданином ОМС закреплен страховой полис. Основными доходами системы являются отчисления от работодателей (5,1%). Средства аккумулируются в федеральном фонде и посредством территориальных фондов распределяются в страховые компании, а затем в непосредственно оказывающие медицинские услуги учреждения. Для стабильности и устойчивости системы ОМС необходимо полное и достаточное поступление средств в систему. Чтобы полнее реализовать права граждан на бесплатную медицинскую помощь.
В работе исследована система ОМС в Германии. Анализ показал, что система медицинского страхования России и Германии имеет ряд особенностей в отношении: источников финансирования, определенности оказываемых услуг, организационного обеспечения медицинского страхования (статистическими данными, специалистами-актуариями и др.), единой организационно-финансовой модели медицинского страхования на территории страны.
Из анализа организации ОМС в РФ можно сказать, что средства ОМС увеличили финансовую базу здравоохранения. Но, вместе с тем, существующее недоработки Закона о медицинском страховании граждан, различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования.
Не смотря на принятие нового Закона об ОМС и позитивные изменения в системе ОМС, финансовое обеспечение ОМС все еще остается недостаточным.
Анализ показал, что происходят завышение и приписки объемов медицинской помощи – до 10-15% плановой стоимости базовой программы ОМС, из которых в ходе экспертизы выявляется не более1/5 случаев.
Наблюдается высокая, в сравнении с лучшими зарубежными странами, доля стационарного лечения, в том числе за счет необоснованной и социальной госпитализации (до 20-30% случаев госпитализации по отдельным районам области), сохраняющаяся при внедрении стандартов.
Дефицит средств по программе госгараний возмещается пациентами из личного кармана, и объем данных средств в целом по стране представляет внушительные значения.
Существуют проблемы недостаточного обеспечения отрасли медицинскими кадрами.
Так же важная проблема ОМС – исключительно широкая программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Демографическая ситуация в России характеризуется уменьшением численности населения, а также низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни. Особо выраженной демографической тенденцией является постарение население.
Сложившаяся демографическая ситуация предопределяет реформирование здравоохранения области с реструктуризацией сети лечебных учреждений, профиля коек, изменение показаний для госпитализации больных сердечно-сосудистого профиля и органов пищеварения. Постарение населения (увеличение доли лиц старших возрастных групп) определяет потребность в специализированной медицинской помощи, которая стоит дороже. Следует больше внимание уделить и организации медико-социальной помощи одиноким лицам старших возрастов, которые «блокируют» лечебные койки.
На современном этапе следует решить следующие задачи в области повышения роли ФОМС в социальном и экономическом развитии страны:
1. Добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан.
2.Для повышения финансовой устойчивости российской системы ОМС в качестве дополнения к бюджетным средствам предлагается, по примеру Германии, привлечь государственное пенсионное страхование к софинансированию взносов на ОМС неработающих пенсионеров.
3. Рассмотреть вопрос о внедрении системы соплатежей граждан в ОМС. Соплатежи могут вводиться постепенно и не распространяться на всех граждан. Один из возможных вариантов может состоять в том, что внесение соплатежа и его размер будут зависеть от размера дохода застрахованного лица. Развитие ДМС и введение соплатежей в систему ОМС в 2015-2015 гг. позволит дополнительно привлекать в здравоохранение до 500 млрд.руб. ежегодно.
4.Усиление контроля за финансовыми потоками.
Степень выявления приписок можно повысить при условии доступа страховых организаций к контролю финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций и их экономического стимулирования на сокращение непроизводительных расходов, что позволит сэкономить 25-40 млрд. руб. ежегодно.
5. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.
Для определения объемов медицинской помощи и создания возможности планирования деятельности медицинских учреждений по выполнению объемов медицинской помощи с учетом структуры потребности населения, необходимо продолжить работу по формированию муниципальных заказов
Так же предложена схема расчета конкретного размера страховой премии.
С государственной точки зрения очень важно повысить эффективность контроля за использованием средств, полученных из одного источника, по единым правилам и в едином порядке.
Все это повысит значимость работы территориальных фондов ОМС, анализа эффективности и совершенствования финансово-экономических механизмов оплаты медицинских услуг, тарифной политики (с учетом необходимости выравнивания финансовых условий работы).
Большое внимание при этом должно уделяться “обратной связи” – мониторингу мнения населения о качестве и доступности медицинских услуг – по которой можно судить о результативности принимаемых решений
Так же одной из целей реформы медицинского страхования, как в зарубежных странах, так и в Российской Федерации наряду с модернизацией системы здравоохранения и контролем над стремительно растущими расходами в данной сфере является также предупреждение заболеваний, профилактический контроль, намерение инвестировать в профилактику здоровья.

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации: Федеральный Закон №145 ФЗ (в редакции на 01.01.2013 г.)
2. Гражданский кодекс Российской Федерации: Федеральный Закон от 30.11.1994 N 51-ФЗ
3. Федеральный закон от 2 октября 2012 г. №154-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год"
4. Закон "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2012 год"Федеральное собрание Российской Федерации// http://asozd.duma.gov.ru
5. Федеральный закон от 30.11.11 № 370-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и плановый период 2013-2015 гг.
6. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
7. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
8. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения"
9. Распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р О Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года (с изменениями и дополнениями)
10. Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 г. №782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" на 2011 год
11. Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 г. №1074 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" на 2013 год
12. Постановление Правительства № 857 « Об утверждение устава ФОМС» от 29.07 1998 (ред. от 04.02.13)
13. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2010. С. 127.
14. Антонова Г.А. ОМС: реальность и перспективы//Медицинское обозрение.-2012.-№20
15. Антонова Г.А. На страже здоровья/Вестник уполномоченного по правам человека в Московской области № 3 (23) 2011
16. Антонова Г. А., Пирогов М.В. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение.-2012.- №1
17. Артамонова Г.В., Батиевская В.Б. Экономика отрасли (здравоохранение)/ Под ред. Г.Н. Царик. – Кемерово.: 2008. - 92 с.
18. Архипов А.П. О страховых принципах финансирования российского здравоохранения// Финансы.-2012.-№2.-46 с.
19. Вознюк Г. А. Все плюсы и минусы обязательного медицинского страхования в новом законе / Г. А. Вознюк // Молодой ученый. — 2011. — №5. Т.2. — С. 84-85
20. Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 10.
21. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию // Общество и право. 2008. N 3. С. 12.
22. Гехт И.А. Артемьева Г.Б. Некоторые проблемы перехода к одноканальному финансированию// Экономика здравоохранения.- 2011-№157.-с.55-58
23. Гехт И.А. Артемьева Г.Б. О применении различных способов оплаты медицинских услуг в системе ОМС// Экономика здравоохранения.-2010.-№153.-с.34-39
24. Годин А.М., Фрумина С. В. Страхование. Учебник для ВУЗов. М.: Дашков и Ко , 2008, 480 с.
25. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. 2008. N 3. С. 15
26. Ерохина Т.В. Некоторые особенности реформирования системы здравоохранения// Фонд обязательного медицинского страхования.-2013.-№1
27. Журавлев П.В., Банников С.А. Основы страхового менеджмента.- М.: Экономика .- 2009, С.408
28. Здравоохранение в России: статистический сборник М.: ГУ - ВШЭ, 2011
29. Интервью А.В. Юрина журналу "Бюджет". Центральное место в системе ОМС должен занять человек"//Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2011.-№1
30. Интервью А.В. Юрина газете Московские аптеки № 8 от 23 августа 2010: "Реформа здравоохранения: больше денег из бюджета или из кармана потребителя?"
31. Интервью председателя ФОМС Н.Н.Стадченко//Юрист спешит на помощь.-2013.-№5
32. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями // Адвокат. 2009. N 12. С. 38 - 41.
33. Карчевская С.А. Обязательное медицинское страхование: итоги 2011// Бюджет.-2012.-№9
34. Карчевская С.А. "Новый закон начал работать на застрахованное лицо"// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№2
35. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. – М.: Эпидавр, 2009 – 322с.
36. Кравчук С.Г. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов"// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№8
37. Кучеренко В. В чем суть реструктуризации. // Главврач. № 11. 2009.
38. Логвинова И.Л.ДМС и финансирование отечественной системы здравоохранения//Страховое дело.-2011.-№10
39. Материалы конференции «Частная медицина: состояние и перспективы развития», Москва, ИТАР—ТАСС, 27.10.2013 г.
40. Мозалев А.В. Страховое возмещение при добровольном медицинском страховании в Российской Федерации// Финансы.-2012.-№10.- с.69
41. Мокшин В.Н. Права граждан необходимо защищать//Бюджет.-2013.-№7
42. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Данилова Н.В. Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении.// Менеджер здравоохранения.- 2009.-№ 2. -С.6-10
43. Навара И. Социальное страхование в Германии // Русская Германия. 2006. N 161. С. 23 - 29
44. Никулина Н.Н, Березина Страхование. Теория и практика: Учебник.-М.: Юнити-Дана, 2008,.С.512 .
45. Обсуждение проекта Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование – миф или реальность?//Менеджер здравоохранения.-2008.- №11
46. Райзберг Б. А Управление и экономика здравоохранения учебное пособие/ Райзберг Б. А., Воробьев П.А., Вялков А.И., Латфуллин Г.Р., Кучеренко В.З., Шиленко.- М.: Гэотар-Медиа.- 2009.- 479 с.
47. Решетников А.В. Экономика здравоохранения. Учебное пособие/ Решетников А.В..-М.: Гэотар-Медиа,.-2010.- 272 с.
48. Рыбин В.Н. Степкина Ю.А. Механизмы реализации принципов обязательного медицинского страхования в РФ// Финансы.2012.-№6.-с.49
49. Румянцев Ю. Финансирование здравоохранения в развитых странах // Врач. 2011. N 1. С. 42 - 43.
50. Рязанский В.В."Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год"// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№7
51. Соколова И.В. "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год"// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№9
52. Социальная медицина Германии// Здравоохранение за рубежом.-№4-2009
53. Сплетухов Ю.А, Дюжиков Е.Ф.Страховние: Учебник.- М.: Инфра-М, 2008.- С.320
54. Стародубцев В.И., Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. 2010. N 1. С. 8 – 1
55. М.Тэннер. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах.InLiberty.ru, 2011
56. Финансы, денежное обращение и кредит: учебник/ Сенчагов В.К. и др. -изд.2-е перераб.и допол. - М.: ТК Велби, Проспект, 2007.-719с.
57. Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве // СПС "КонсультантПлюс" (дата обновления: 15.02.2013).
58. Харитонова И.Б. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2012г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения.-2013.- №12
59. Хмаладзе Э.В. Статистические методы в демографии и страховании жизни. Краткий курс лекций. М.:Либроком.-2009 , С. 200
60. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь», Издатцентр, 2008.- С.125.
61. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь», Издатцентр, 2008.- С.125.
62. Экономика здравоохранения. Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2008.- С. 280.
63. Официальный сайт ФОМС [ Электронный ресурс].-Режим доступа: www.ffoms.ru
64. Официальный сайт Министерства финансов РФ [ Электронный ресурс].-Режим доступа: www.minfin.ru
65. Официальный сайт Госкомстатистики [ Электронный ресурс].-Режим доступа: www.gks.ru
66. Официальный сайт Федерального казначейства [ Электронный ресурс].-Режим доступа: www. roskazna. ru